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ふりがな
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| 氏名 |
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 住所 |
〒＿＿＿-＿＿＿＿ |
| ＿＿＿＿＿＿＿＿都・道・府・県＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| Tel&Fax |
Tel＿＿＿＿-＿＿＿＿-＿＿＿＿ Fax＿＿＿＿-＿＿＿＿-＿＿＿＿ |
| 所属・勤務先 |
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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学校関係の方は教科＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
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《該当する□一個所に○をつけてください。》
《一日参加の方は参加する日付に○を付けて下さい。》
性教協全国会員は「会員参加費」から、それ以外の方は「一般参加費」から、学生の方は下段「学生参加費」からお選び下さい。
| 会員参加費 |
両日参加 |
９，０００円 |
□ |
| 一日参加 |
４，５００円 |
２１日□ ２２日□ |
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| 一般参加費 |
両日参加 |
１０，０００円 |
□ |
| 一日参加 |
５，０００円 |
２１日□ ２２日□ |
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| ※学生は会員と一般の区別はありません。 |
| 学生参加費 |
両日参加 |
２，０００円 |
□ |
| 一日参加 |
１，０００円 |
２１日□ ２２日□ |
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| 参加費《 円》 （上で選んだ参加費をご記入下さい。） |
| 上で記入した参加費を下記郵便口座に振り込み、受領証のコピーを裏面に貼って、下記「性教協本部事務局 理論と実践講座」宛に８０円切手を貼った返信用封筒（あらかじめご自分の住所、氏名を記入して下さい）と共にお送り下さい。 |
《振込先》
| 郵便振替番号 |
００１５０−２−５９３７６２ |
| 加入者名 |
篠原 美香 |
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※個人の口座になっています。振り込み手数料が余分にかかりますがお許し下さい。 |
《申込書送付先および連絡先》
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〒151-0073 東京都渋谷区笹塚 1-56-6 クレセントプラザ笹塚60Ｃ
“人間と性”教育研究協議会事務局
「理論と実践講座」宛
TEL 03-3379-7556 FAX 03-3379-7561
※電話は月・火・水・金曜日の午後５時〜８時に受け付けています。
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