「第２１回理論と実践講座」参加申込み用メールフォーム

参加申し込み書

氏名 　　（フリガナ） メールアドレス 　※メールアドレスを半角英数でよく確かめて下さい。 　※このページに書かれたものと同じ内容のメールが上記のアドレス宛に届きます。 　※携帯のアドレスを登録した場合、自動返信機能が働かないことがあります。

住所 郵便番号 住所 電話　　　あればFAX

所属または勤務先名

参加区分（講座参加日と参加費） 両日参加　会員　　　　８，０００円 １３日のみ参加　会員　４，５００円 １４日のみ参加　会員　４，５００円 両日参加　一般　　　　９，０００円 １３日のみ参加　一般　５，０００円 １４日のみ参加　一般　５，０００円 両日参加　学生　　　　２，０００円 １３日のみ参加　学生　１，０００円 １４日のみ参加　学生　１，０００円 　※会員とは性教協会員のことで、一般とはそれ以外の方全員です。 　※申し込み後はなるべくお早めに参加費をお振り込み下さい。入金を確認でき次第E-mailにて受付証を発行いたします。

通信欄（質問など簡単な通信事項があれば、お書き添え下さい。） 通信：

「内容チェック」ボタンを押すと内容を確認する画面に移動します。
送信内容をよく確認の上、移動後の画面から送信してください。

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